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                    遼中縣古典主義音樂學習組

                    【779-1】細菌與真菌涂片鏡檢和培養結果報告規范專家共識

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                    微診網微信號:ivdcom微診網(www.weivd.com),中國檢驗醫學資訊平臺。本號定期推送最新檢驗醫學資訊。

                    臨床實驗室報告是檢驗結果的正式呈現,是臨床診療的客觀依據,具有法律效力。報告的規范化是檢驗醫學各個亞專業共同的任務。本文擬對細菌學和真菌學涂片檢查報告、培養檢查報告的規范加以界定,希望對業界發展有所幫助。



                    說明:(1)除血培養和無菌體液的危急值報告外,本共識中的報告僅限于最終正式報告,暫不包括分級報告。(2)本文報告指用于臨床診斷的報告。不針對其他目的,如流行病學。(3)本文內容較少涉及分枝桿菌屬培養的結果報告。(4)本文不涉及藥物敏感試驗報告規范,該規范參見美國CLSI系列文件和《常見細菌藥物敏感性試驗報告規范中國專家共識》。(5)每家醫院具體的報告應和所服務的醫療機構、臨床科室協商后確定。


                    臨床微生物學實驗室的能力分級


                    臨床微生物學的專業能力是規范報告的基礎和前提。實驗室服務的醫療機構不同,工作內容和任務不同,其對實驗室的要求和能力亦不同。專家組建議將臨床細菌學/真菌學專業能力分為初級、中級、高級3個級別。,沒有要求一級醫院開展臨床微生物學檢查。


                    規范報告必備的分析前要素

                    01

                    患者屬性


                    表明患者和標本唯一性的信息,至少需要下列信息:姓名、性別、出生年月日/年齡、病歷號、科室和病房。


                    02

                    醫務人員相關信息


                    臨床醫生姓名,標本接收、檢驗和報告審核人員姓名。必要時可以列出醫囑者的聯系方式。


                    03

                    患者臨床信息


                    適應證或診斷(包括感染相關診斷)、抗菌藥物使用信息、醫囑項目。


                    04

                    標本類型和部位


                    此為臨床微生物學檢驗的重點,需要重點關注和規范。


                    血液應區分經皮抽取、經導管抽取,并標明穿刺的位置。分泌物、膿液、穿刺液等必須精確標明取材部位。關節液要注明具體關節。眼部:必須精確標明眼別、具體取材部位及性質,例如結膜囊分泌物、角膜刮取物、淚道結石、前房液、玻璃體等。痰液應區分咳痰、抽吸痰。支氣管洗液和BALF不能混淆。尿液應區分清潔中段尿、新插導管尿、穿刺尿液、術中尿液。生殖道分泌物應區分陰道分泌物、陰道高位分泌物、宮頸外口分泌物、宮頸內分泌物、宮腔分泌物。胸腔/腹腔/關節腔引流液不等同于胸腔積液/腹腔積液/關節液;腦室分流液不能寫成腦脊液。


                    05

                    檢查方法


                    應注明涂片和培養的方法名稱。


                    06

                    時間信息


                    醫囑時間、采樣時間、送達時間、接收時間、報告審核時間、報告打印時間(血液標本采集時間要精確到分)。


                    07

                    結果等級性提示(如果有)


                    分級報告(初級報告、最終結果)。


                    08

                    實驗室信息


                    地址和聯系方式(按:報告項目要和實驗室資質相匹配)。


                    09

                    疑難病例


                    檢驗申請需要描寫簡單病史、流行病學信息、臨床表現等。如果有病原學指向,應盡可能具體。


                    檢查相關因素

                    01

                    判斷標本的合格性


                    標本合格則注明合格。如果拒收,則須標示拒收原因。如果標本不合格但接收,要在報告單注明接收原因、不合格因素的可能影響。并聲明:僅供臨床參考。報告單中要注明延遲送檢的時間和保存方式。


                    02

                    描述接收的標本的性狀


                    部位、性狀、顏色、體積或大小、質量判斷和結果。所有標本都要進行分析前、分析中的質量判斷??忍?抽吸痰普通涂片、培養時,需要注明質量判斷結果,并拒收不合格標本。標本質量判斷依據參見《臨床微生物學手冊》第11版第271頁表1(細菌培養)、第281頁表3(厭氧菌)、第284頁表5(質量判斷標準)、第1945頁表1(真菌)。眼部標本可以分為眼表標本和眼內容物。眼表標本主要包括結膜/角膜分泌物、結膜/角膜刮取物等,淚道分泌物、淚道結石、結膜結石等可參照執行。眼內容物包括房水、玻璃體等,部分眼內組織切取物可參照房水執行。


                    03

                    標本前處理(如果有)


                    包括稀釋、濃縮、清洗、剪切、研磨、機械震蕩、超聲。對涂片標本,要注明是否甩片。建議腦脊液、其他無菌體液標本使用細胞離心機。建議導管、關節假體超聲處理,腹膜透析液濃縮處理。建議眼部結石及部分組織切取物研磨后處理,研磨時注意防止污染。如有多顆結石至少保留1顆制作壓片檢查。


                    04

                    檢查項目和方法


                    注意:涂片、培養和藥敏是不同的檢查項目,應分開報告。


                    1.檢驗結果:

                    名稱、定量、定性、單位、參考范圍、判斷標準等。

                    2.專業性注釋:

                    包括概念解釋(如天然耐藥)、臨床意義、治療建議、參考文獻、符號、縮寫的釋義。


                    3.重要性/危急性提示(如需要)

                    如"高致病性/高傳播性","請咨詢感染科醫生"。


                    4.管理性提示(如需要)

                    如"需要上報感染控制辦公室","注意隔離"。


                    5.其他提示:

                    檢驗項目如為國際標準組織(ISO15189)或美國病理學家學會認可,或為區域互認項目,可以按相關要求進行標識。


                    6.時效性提示:

                    如"若有疑義,請于72 h內與實驗室聯系"。


                    7.免責提示:

                    如"該結果僅對該標本負責","該結果解釋須結合患者臨床情況"。

                    條碼化、英文翻譯注釋、報告修改相關信息。條件具備且有需求時,可以同時或單獨呈現英文形式報告。各個信息要素,建議與WHONET代碼相對應。


                    涂片結果的規范報告


                    一般情況下,除了血液標本、糞便標本外,培養標本都應做涂片鏡檢(血培養陽性報警后必須涂片)。同一份標本進行涂片和培養,建議一同報告結果,應注意二者結果矛盾時的處理和解釋。


                    01

                    必備要素


                    1.檢驗項目:

                    革蘭染色檢查普通細菌,適用于除血液、導管、糞便、喉部標本外的各種標本。糞便標本常規不進行革蘭染色,特殊情況下可進行(如查找彎曲菌)。革蘭染色可查念珠菌,但不適用于絲狀真菌??顾崛旧珯z查抗酸桿菌適用于:除血液和導管外的各種標本,其中呼吸道標本最常見。弱抗酸染色檢查奴卡菌,主要適用于呼吸道、中樞神經系統標本。10%KOH和/或乳酸棉酚蘭染色檢查真菌;墨汁染色檢查腦脊液標本中的新型隱球菌。六胺銀染色檢查呼吸道標本中的人肺孢子菌。


                    2.微生物學檢查結果:

                    陰性:XX染色,未見菌體;見/未見細胞;細胞名稱、特征、數量。陽性:XX染色,查見菌體,描述菌體特征、數量及細胞學。具體標本、菌體另有特征時,均需詳細描述。細菌革蘭染色,應報告每種菌體的形態(桿菌、球菌、球桿菌)、染色特征(陽性、陰性或不確定)、排列(雙球菌、四聯、八疊、短鏈或長鏈、葡萄狀、柴捆狀等)、半定量、比例。


                    革蘭染色時,建議半定量的報告方式:每油鏡視野<1個細菌為1+;每油鏡視野1~5個細菌為2+;每油鏡視野有6~30個細菌為3+;每油鏡視野>30個細菌為4+。


                    說明:國際上量的報告方式沒有統一。但實驗室內部應該統一,并且需要和臨床醫生達成共識。不同菌體形態不能合并,要分別報告。


                    抗酸染色:要半定量(世界衛生組織的6層報告方式,也適用于非痰標本);建議進行形態描述(如細長彎曲、絲狀、珠狀)、菌體關聯(如菌體聚集),并注明"抗酸染色陽性桿菌,建議進一步區分結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌"。


                    弱抗酸染色:建議報告菌體形態(細長彎曲、分枝、絲狀、串珠狀)。建議臨床:"進一步申請奴卡菌、結核/非結核分枝桿菌鑒定" 。


                    真菌:區分酵母相和菌絲相,形態描述(圓形、關節型、橢圓形,菌絲);菌絲要區分真假菌絲,要有相應形態描述(是否有隔、菌絲分枝角度)。


                    墨汁染色:建議描述菌體特征(形態、出芽、莢膜等)。

                    人肺孢子菌六胺銀染色:建議報告菌體特征(包囊和滋養體特征,杯狀、皺縮葡萄干樣、囊形塌陷狀空殼或破裂乒乓球樣外觀、囊壁有特征性新月狀或圓括號樣結構)。

                    3.細胞學檢查結果:

                    炎癥細胞特征、吞噬[特征描述、吞噬細胞占全部多形核粒細胞(polymorpho nuclear leucocyte,PMN)的比例]、組織細胞、細胞與菌體的關系(緊鄰程度)。低倍鏡下細胞的半定量參見《臨床微生物學操作手冊》(Clinical Microbiology Procedure Handbook,CMPH)標準(CMPH2 3.2.1.16)。該標準提示,如果40個視野少于10個細胞,則不報告細胞形態。


                    02

                    建議要素


                    如果形態特征典型,且對應菌種在該類標本中分離率高,則可以給出菌種提示。如:革蘭陽性雙球菌,矛頭成對,疑似肺炎鏈球菌??商砑硬噬珗D片,選有特征性、代表性和診斷性的圖像照片1幅或多幅,注明標本類型、處理和染色方式、放大倍數,必要時在圖中以箭頭、文字、符號等方式標注。


                    03

                    注意事項


                    腦脊液、正常無菌部位體液等重要標本,必須離心后進行涂片鏡檢。建議報告細胞內吞噬菌的情況,但原始標本吞噬現象不完全等同于感染。大多數情況下,不能根據非特異性的涂片結果,直接判斷菌種。例外情況:男性生殖道分泌物中性粒細胞內查見革蘭陰性腎形雙球菌,判斷為奈瑟菌;腦脊液標本墨汁染色看到寬大莢膜伴出芽的菌體,判斷為新型隱球菌。當革蘭染色看到不著色纖細菌體或著色不勻的菌體時,考慮分枝桿菌或奴卡菌,建議加做抗酸或弱抗酸染色,即使臨床未開相應的醫囑。


                    培養結果的規范報告

                    01

                    必備要素


                    檢驗項目和方法:血液/體液全自動增菌培養(需氧、厭氧)、普通培養、厭氧培養、分枝桿菌培養、真菌培養、微需氧培養及其他靶向培養,并報告培養時間。報告內容如下。


                    1.普通培養:

                    無菌部位標本培養陰性,報告"經XX天普通培養,無菌生長";如果是定量培養,需要提示最低培養濃度;培養陽性,報告"XX天普通培養,經鑒定發現XX菌生長"。正常有菌部位標本培養,無菌生長,報告"經XX天普通培養,無菌生長"。正常有菌部位標本,僅有正常菌群分離,報告"XX天培養,經鑒定生長正常菌群或未發現致病菌";正常有菌部位標本培養,1種或2種致病菌,伴或不伴正常菌群分離,報告"經過XX天培養和鑒定,發現XX菌生長"。


                    混合生長:即3種或更多種分離株生長。臨床意義明確,需分別鑒定、報告各分離株名稱、數量和/或比例。在生命終末期患者血培養中,可以見到多種微生物生長,此時不是污染。臨床意義不明確,報告混合生長,如"培養3種以上腸道革蘭陰性桿菌生長"。


                    2.靶向培養:

                    即針對特定菌種微生物的培養。無生長,報告"經XX天XX培養,無某菌生長"有目標菌生長,報告"XX天XX培養,經鑒定發現某菌生長"。


                    分離株(可能致病菌、靶向培養目標菌)描述:菌種名稱、鑒定方法、量(定量、半定量)、純度、報警時間、對臨床有意義的菌落特征(如黏液型)和菌落革蘭染色特征(如莢膜)。


                    疑似污染的分離株,區分實驗室內污染和實驗室外污染。明確的實驗室內污染,不回報臨床;明確的實驗室外污染,無法確定來源的污染分離株,需與臨床溝通,必要時以檢驗報告方式正式回報。報告:經培養和鑒定,發現某菌生長,無法區分污染和感染,建議通過后續培養確定該分離株意義。不建議在報告中做是否污染的判斷和標識。如果一定要判斷,建議用"疑似"、"可能"字樣


                    3.對重復的分離株:

                    同患者同部位在XX天內重復出現表型基本一致的分離株,可不必進行完整的鑒定和藥物敏感試驗,結果可以參考上一次結果。此時,需要通過形態學和簡單鑒定(氧化酶、吲哚、觸酶等)判斷是否該菌和上次結果一致。


                    菌種鑒定:通常7 d以內可以同上一次。藥物敏感試驗:大多數菌為7 d以內可以同上一次,金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和一些革蘭陰性桿菌如陰溝腸桿菌,建議3 d。此時報告:經過XX天培養,有XX菌生長;藥敏結果參見某月日某標本號檢查,同時列出具體結果。如果是其他實驗室復核過的結果,則注明:該結果經XX實驗室確認。


                    4.形式區分:

                    正常菌群、混合生長、可疑污染結果,要與可能致病菌/目標菌明確區分,避免因形式、等級相同造成誤導。


                    5.拒收時報告:

                    如痰涂片見扁平鱗狀上皮細胞(squamous epithelial cell,SEC)≥10個/低倍鏡視野(low power field,LPF)提示標本質量差。如果臨床有適應證,請重新留取標本。


                    如咳痰標本鏡下觀察超過40個視野未見菌體,不建議進行普通細菌培養。如果臨床有適應證,可建議進行其他檢查。

                    如果報告發出后培養仍在繼續,則報告上注釋:培養將繼續進行XX天。


                    02

                    注意事項


                    糞便、成人陰道分泌物,不宜做普通培養(除非特殊人群)、厭氧培養,只做針對特定病原的靶向培養。必須定量培養的標本:尿液、BALF、PSB;可以定量培養的標本如血管內導管和組織。


                    標本分述

                    01

                    靜脈血標本


                    1.適應證/接收/拒收:

                    無統一適應證,建議各醫療機構/實驗室建立自己的標準。


                    一般而言,血培養適應證為:發熱(≥38 ℃)或低溫(≤36 ℃),寒戰,白細胞增多(計數大于10.0×109/L,特別有"核左移"時),皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血壓降低,C反應蛋白升高及呼吸加快;血液病患者出現粒細胞減少,血小板減少等,或同時具備上述幾種體征而臨床可疑菌血癥應采集血液培養。最簡單的適應證是系統性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或體溫超過38 ℃,參見文獻。


                    接收:記錄采血量和套數,推薦雙抽4瓶,并明確是經皮膚還是經導管采集的標本,明確標本采集的準確時間。


                    2.涂片:

                    血液標本常規不進行直接涂片檢查。血培養陽性后,通常建議在1 h內將培養液涂片鏡檢結果作為危急值盡快報給臨床。報告內容包括染色、形態、排列、聚集性、其他特征等。是否進行初級藥敏試驗和報告,可根據不同情況進行。對疑似污染的情況,可以在報告涂片結果的同時,提示臨床疑似污染,并提供進一步檢查建議。新生兒血培養CNS分離株,尤其如此。


                    3.培養:

                    陰性時,報告"需氧/厭氧/真菌/分枝桿菌培養XX天后,無菌生長"。陽性時,須報告每一瓶的采血部位和體積;報告是經皮采集還是經導管采集;報告陽性報警時間(time to positivity,TTP)(主要適用于單個分離株);報告分離株菌種的名稱;如果懷疑插管相關性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)配套送檢經皮經導管血液培養,則需報告兩者間的差異報警時間。


                    4.污染譜:

                    常見污染菌包括CNS、草綠色鏈球菌(非感染性心內膜炎患者)、微球菌屬、氣球菌屬、芽孢桿菌屬(炭疽芽孢桿菌除外)、棒桿菌屬(杰氏棒桿菌除外)、痤瘡丙酸桿菌等。


                    5.病原譜:

                    排除污染菌后,任何菌都可以引起血流感染。常見病原菌主要有:金黃色葡萄球菌、CNS、鏈球菌(肺炎鏈球菌、GAS、GBS)、腸球菌、單核細胞增生李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌、念珠菌等,嗜沫嗜血桿菌、伴放線放線桿菌、人心桿菌、嚙蝕艾肯菌、金桿菌、布魯菌、分枝桿菌、隱球菌、雙相真菌等也可引起血流感染。


                    6.注釋和評價及建議:

                    建議對菌種致病性進行注釋,比如金黃色葡萄球菌。報告時應關注送檢的其他部位標本的結果;建議結合其他無菌部位標本如腦脊液、胸腹腔積液、尿培養等結果;建議連續送檢,基于診斷(24 h內多套)和治療效果評價的目的,都需要連續送檢。


                    02

                    骨髓


                    1.適應證:

                    骨髓炎、不明原因發熱(如疑似傷寒、布魯菌、組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌等感染)、原因不明的肝脾腫大患者應抽取骨髓培養。血友病、彌漫性血管內凝血患者不宜做該項檢查。


                    2.涂片:

                    骨髓標本常規不做涂片檢查,特殊情況下如懷疑組織胞漿菌等特殊真菌感染時可進行直接涂片檢查。


                    3.培養:

                    骨髓標本注入增菌培養瓶時,報告參照全血的增菌培養。


                    4.注釋和評價及建議:

                    疑似骨髓炎時,抽取骨髓的同時應抽取靜脈血進行培養。出具骨髓培養報告時,應關注配套的血液培養的結果。


                    03

                    尿液標本


                    此處指清潔中段尿、新插導管尿、恥骨上膀胱穿刺尿。


                    1.適應證:

                    急性/慢性、復雜性/非復雜性、原發性/反復性尿路感染,上尿路感染(腎盂腎炎和輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。反復發作尿路感染患者,需要培養和藥敏試驗。此時注意和性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STD)相鑒別。厭氧培養僅適用于恥骨上膀胱穿刺尿液??梢越Y合尿常規結果(白細胞計數、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽等)選擇是否進行培養。因為存在無癥狀菌尿,因此尿常規陽性并不是培養的絕對前提。拒收標本:包括尿袋尿液、長期留置尿管尿液、導尿管或其尖端。


                    2.標本描述和前處理:

                    采集方式如清潔中段尿、新插導管尿、恥骨上膀胱穿刺尿液、術中尿液等,外觀描述:無色、渾濁、血性、黏液狀、膿性等。報告是否離心處理(如抗酸染色需要離心濃縮)。


                    3.涂片:

                    陰性、陽性報告同前。說明:未離心尿液,每油鏡視野1個菌體相當于104~105?CFU/ml。


                    4.培養:

                    陰性結果報告"接種10 μl,培養XX天,無高于100 CFU/ml分離株生長";或"接種1 μl,培養XX天,無高于1 000 CFU/ml分離株生長"。陽性結果須報告定量培養XX天分離株及其菌量。尿液有3種或更多種分離株時,不做鑒定,此時報告"3種或更多種微生物生長,建議重新留取清潔中段尿液復查"。僅尿路菌群、皮膚菌群生長,則報告"XX CFU/ml尿路菌群生長"。


                    5.病原譜和定植譜:

                    皮膚及會陰部位寄居的正常菌群常常成為外泌尿道口定植菌。外泌尿道口定植:CNS、鏈球菌屬、腸球菌屬、棒桿菌屬、腸桿菌科、乳桿菌屬、芽孢桿菌。病原譜:大腸埃希菌、變形桿菌屬、腸球菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬和結核分枝桿菌等。


                    6.注釋和評價及建議:

                    建議對結果進行注釋。比如多種分離株的情況,說明可能污染,建議復查。建議加入評價,比如閾值以上濃度的大腸埃希菌,是確診證據。建議加說明:特殊患者需要獲得更低濃度分離株時,請與臨床微生物學實驗室聯系。建議加說明:閾值不是絕對的,有文獻提到:恥骨上穿刺濃度≥10 CFU/ml,臨時插管尿、腎手術尿標本(1種或2種可能致病菌)濃度≥102?CFU/ml即具有臨床意義[9]。是否應用抗菌藥物、是否大量飲水、是否大量體液丟失,都會影響閾值。膿尿而無菌生長,若革蘭染色看到菌體,可以考慮厭氧菌。如果革蘭染色看到不著色菌體或抗酸染色看到菌體,考慮分枝桿菌。


                    其他更多標本分述,請見原文,包括:()糞便標本;?()咳痰和抽吸痰;()BALF;()PSB;()中樞神經系統標本;()胸腔積液、腹腔積液、關節液和心包積液;()腹透液;(十一)血管內導管;(十二)男性生殖系統標本;(十三)女性生殖系統標本;(十四)眼部標本;(十五)傷口分泌物;(十六)組織;?(十七)厭氧菌培養標本;(十八)其他標本。



                    報告單模板


                    本文附報告模板。注意:報告要明確列出醫囑、及其對應結果。建議明確區分結果信息和非結果信息,避免混淆。解釋評價體現專業能力,非必須,不必求全,可擇其要點呈現。目前也可不進入病歷,僅告知臨床醫生。報告中,引文要有權威性,建議引用國際指南和國內共識、《臨床微生物學手冊》(第11版)、《感染性疾病的原則與實踐》第8版、《桑福德抗微生物治療指南》(即熱病手冊)、《臨床微生物學檢驗》等。


                    文章來源:中華醫學網



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